Больно молчаливый. «Подводные камни» корпоративных медстраховок

Личный Счет

Это случилось через месяц, после получения на работе индивидуальных пластиковых карточек — полисов медстраховки. О том, что каждый из нас теперь может рассчитывать на самую квалифицированную в городе (и в стране) медпомощь в любую секунду и по всякому поводу, конкретно читали уже в договоре. И когда в понедельник вечером я почувствовала, что со мной творится что-то неладное, вспомнила о страховке.

Вторник. Мое утро началось перед рассветом. Боль в горле и нехорошие ощущения не давали покоя размышлениям: что делать — звонить по страховке или пойти к своему давно знакомому доктору, который за день-другой поставит на ноги? В страховом договоре было записано, что в экстренных случаях клиент может воспользоваться помощью специалистов, сотрудничество которых не предусмотрено по договору, но потом предоставить документ. В 8.10 я уже выходила из кабинета знакомого доктора с его заключением, рекомендациями и штампом с личной подписью на отдельном листке. А в 9.00 звонила по указанному на пластиковой карточке телефону в асистанский центр. Меня спросили, кто я, где работаю, какой номер полиса указан на карточке, и что меня беспокоит. Я ответила и заодно оттараторила диагноз из свежего заключения. И вдруг голос в трубке заявляет:

— Согласно договору мы не можем оказать вам помощи, так как вы уже обратились к врачу, — с готовностью быстро распрощаться ответила девушка.

— Но я хотела бы обратиться к другому специалисту, тем более, в договоре указано, что в экстренных случаях возможны консультации не в ваших клиниках, и с подобными симптомами я всегда обращалась именно к этому доктору, — пытаюсь миролюбиво отстоять свое.

— То есть у вас хроническое заболевание, а по вашему договору мы не можем…

— Даже если и хроническое, хотя в диагнозе такого слова нет, то согласно договору вы оказываете медуслуги при обострениях, — бросила я девушке, явно испытывающей мое терпение.

— Когда вы заболели?

— Вчера вечером.

— А первый раз, когда обратились к своему врачу?

— Обращаюсь к нему много лет…

— Ну вот, а говорите «не хроническое», — перебила меня оператор.

— Но я не болею каждый месяц, и даже не каждый год…

— А предпоследний раз, когда обращались? — не сдавалась девушка.

— Два месяца назад, но тогда было иное заключение, другой диагноз. Теперь же симптомы несколько другие и есть подозрение, что причина заболевания другая, потому доктор, кроме назначения уже других препаратов, рекомендовал консультацию других специалистов…

— Так это будет профосмотр, а по договору он не предусмотрен, — продолжала бомбить аргументами оператор.

— Мне не нужен осмотр этих специалистов для предоставления работодателю, а только для установки диагноза и верного лечения, о чем написал в своем заключении доктор. Этот документ со штампом и подписью я готова вам предоставить, что описано в договоре, — едва не кричу в трубку.

— Можете прислать нам его по факсу? — вроде бы капитулировала оператор. — Мы посмотрим и примем решение.

— Когда ждать вашего звонка? — пытаюсь удержать флаг своей победы.

— Сегодня.

Перезвонили ближе к обеду, хотя я уже и не надеялась. В принципе, найти нужных специалистов не составило бы труда, а некоторые обследования я могла бы пройти и с помощью своего доктора. Только могло бы это растянуться и во времени, и в топографии города… Конечно, намного удобнее все подобные заботы о своем здравом самочувствии сконцентрировать в одной клинике. О чем и удалось договориться в телефонном разговоре. Сразу предложили на выбор несколько отделений клиники «Борис», то есть, куда мне удобнее добраться (хотя по договору можно воспользоваться услугами с полтора десятка клиник, но даже в голову не пришло выбирать). Консультации трех специалистов — эндокринолога, гастроэнтеролога, аллерголога — по моей просьбе обещали назначить в один день, в консультации лора отказали — поверили предоставленному по факсу заключению. И даже два из трех назначенных моим доктором препаратов согласились оплатить.

Уже вечером я забрала в аптеке лекарства (правда, не на весь курс лечения, а по одной упаковке, то есть на два — три дня). А утром в среду мне позвонили и сообщили время консультаций у специалистов — по полчаса на каждый прием, в пятницу вечером, что меня устраивало.

Когда бдительность в помощь

Знакомства с каждым новым специалистом в пятничный вечер мало чем отличались друг от друга: обычная беседа доктора с пациентом, а в заключение — назначение обследования, анализов, повторной консультации. С фразой «я позвоню в страховую, разрешат ли» каждая доктор выходила в холл клиники к телефону. Мне удалось расслышать некоторые фразы первого такого разговора. Доктору приходилось повышать тон, доказывая, что такое обследование необходимо для правильного диагноза, следовательно, и для назначения курса лечения, а может, и для исключения такового.

— Вам часто приходится спорить подобным образом? — поинтересовалась я, когда доктор вернулась в кабинет.

— Не люблю утрировать ситуацию, но иногда без этого никак, — ответила доктор. — В клинике есть понятие профилактики, когда пациент еще не в критическом, остром состоянии, а так называемой «предболезни». Получается, что доктор выставляет диагноз, а у пациента «клиники» еще нет. Без лечения тут никак, если я его не назначу, то пациент заболеет, и неизвестно, насколько критичным может оказаться его состояние. Но объяснять это страховой компании, читать лекции…

— А по страховке проходит именно критический случай. Получается, не хотят, поддерживать нормальное, здоровое состояние клиента.

— Скорее не могут. У них формальный подход: есть бумажка от доктора — значит, можно назначать, действуем «по инструкции». Хотя их тоже можно понять — они требуют от нас документ, что при хроническом заболевании произошло обострение. А если у пациента при обследовании не выявлено серьезных симптомов, но у него есть жалобы, я начинаю уже спорить: ведь если есть первичные жалобы и симптомы, необходимо лечить. Например, хроническая желче-каменная болезнь, камни в желчном пузыре: человеку с таким диагнозом нужно принимать все время препараты, а страховая компания назначает на два месяца. И не оставляет выбора — только ждать обострения, но в таком случае пациент будет уже в хирургическом отделении. И тогда помощь страховой обойдется дороже. Или другой случай, когда человек просто, стараясь за собой следить, решил обследоваться. Страховая компания откажется оплачивать эти услуги. У них четкая позиция, и формально все должно выглядеть правильно.

— Бывает так, что пациенту приходится самостоятельно оплатить что-то, если страховая отказывает?

— Случается. Все зависит от того, какой у вас контракт. Скажем, если определенная группа препаратов не покрывается страховой компанией согласно договору, лекарство придется купить самостоятельно. Таких контрактов, где было включено абсолютно все, немного, и это скорее индивидуальная страховка. Когда мне отвечают, что могу назначать абсолютно все, что только посчитаю нужным, понимаю — у пациента очень дорогой полис. Но у большинства пациентов корпоративная страховка.

Пару дней следующей недели я наведывалась в ту же клинику: почти все назначенные докторами анализы и обследования, медикаменты страховая подтвердила, а те препараты, что вызывали сомнения, доктора заменили аналогичными по спектру действия. После каждой повторной консультации врачи снова перезванивали в асистанский центр. А через 10 — 30 минут из асистанского центра звонили на мой мобильный, чтобы уточнить, в какой аптеке и когда мне удобнее забрать лекарства (в итоге три препарата, каждый в количестве, необходимом на весь курс лечения). Невероятно, но тот препарат, в котором отказали неделю назад, попал в этот список — его назначил уже доктор клиники. Зато в одном препарате отказали, объяснив, что он относится к группе гомеопатических и договором не предусмотрен, хотя другой препарат, назначенный тем же доктором, тоже гомеопатический. На мой вопрос, смогу ли я обратиться по страховому полису через полгода для контрольной консультации у специалиста, мне прямо не ответили, мол, придет время, посмотрим.

На здоровъе не жалуясь

О здоровье нужно заботиться самому. Как заметил один мудрый человек, врачи много знают о болезнях и совсем ничего — о здоровье. Но все же мнение специалиста и его своевременная помощь способна спасти жизнь. И как часто случается, что помощь нужна именно в выходной, среди ночи или вообще вдалеке от дома. Условия договора нашей корпоративной медстраховки одни из лучших, если не сказать самые выгодные.

Но в результате я оказалась заложником договоренностей, по которым «не предусмотрено» многое, даже такая мелочь, как флакончик микстуры определенного производителя. Можно, конечно, на тот самый внезапный случай купить индивидуальную страховку, но сколько она будет стоить? А можно ли каким-то образом, так сказать, дополнить или усовершенствовать корпоративную страховку? Об этом решила поинтересоваться у директора компании «Страховой брокер «Дедал» Ибрагима Габидулина.

Как правильно общаться со страховой компанией, чтобы не отказали в медицинском обслуживании и в оказании всех тех услуг, которые считает необходимыми доктор?

— Общаться нужно на этапе заключения договора страхования, в котором все оговорено достаточно жестко, а не тогда, когда кто-то заболел и хотел бы получить больше, чем предусмотрено договором страхования. Ведь на этапе заключения корпоративного договора страхования руководство компании оговаривает лимиты, франшизы, тарифы, виды страхования (амбулаторное лечение, стационарное лечение, срочная медицинская помощь, стоматология), сеть медучреждений по каждому виду страхования и т.д.

Поэтому, если нужно провести томографическое обследование, то пошлют только в определенные больницы, а не туда, куда хочет клиент, или не к врачу клиники, которого он знает, а в ту, которая оговорена контрактом.

Конечно, есть страховка VIP или «Люкс» (в разных компаниях называется по-разному), где предусмотрено лечение в частных клиниках. Вот здесь клиент может покапризничать. Он VIP, поскольку купил дорогую страховку. Например, в страховках зарубежных компаний предусмотрена такая опция, как оплата альтернативного обследования с целью получения подтверждения поставленного диагноза первым врачом. У нас же таких опций просто нет.

Украинские компании ограничены в лимите ответственности (не более $40 тыс.), который оговаривается при получении лицензии на этот вид страхования (компания «Скиф» страховала по безлимитному покрытию и разорилась с убытком в 400 тыс. грн., потом ее перекупила одна финансовая группа).

Почему доктору приходится упрощать ситуацию, чтобы получить добро от страховой?

— Это зависит только от программы конкретной страховой компании. Но есть и обратная сторона медали. Порой врачи выписывают дорогие лекарства, чтобы накрутить стоимость лечения, проводят дополнительные дорогие обследования, которые не всегда целесообразны (также в интересах накрутки стоимости лечения). Это как в автомобильном страховании: клиент хочет получить максимум возмещения, чтобы хватило на ремонт, а страховая компания экономит на выплатах. Страховщик должен знать, за что он платит, а врачи могут не знать объем покрытия конкретного клиента, обратившегося в медучреждение.

Работник компании, на которого распространяется корпоративная медстраховка, на самом деле заложник корпоративного договора со страховой компанией. У него есть возможность выбирать?

— Совершенно верно. Решает руководство компании вместе с брокером о виде страхования, покрытии, франшизе и условиях. Все это влияет на цену. А платят пока только компании-работодатели. Наши страховки на внутреннем рынке намного хуже западных медицинских страховок (значительно превышают по цене при ограниченном лимите ответственности, малое количество бенефитов, ограниченность в лечебных учреждениях, методах лечениях, ограниченность территории покрытия и т.д.). Брокер может для солидных клиентов предложить медицинские страховки зарубежных брэндов с покрытием в несколько миллионов евро или долларов по всему миру с правом лечится в любом медучреждении мира, вплоть до нетрадиционных методов лечения. О передовых страховках наше общество ничего не знает, а брокерам запрещено работать в интересах страховщиков-нерезидентов. А ведь мы рвемся в Европу, вступили в ВТО. А до сих пор существует драконовское законодательство по валютному регулированию советского периода. Разве только не расстреливают за нарушение валютного законодательства.

Согласно корпоративному договору, медпомощь могут оказывать в разных клиниках. Но так случилось, что нашим сотрудникам предлагали услуги в одной и той же клинике. Это случайное совпадение или такая себе своеобразная закономерность?

— Цена медицинской услуги для страховщика превыше всего. Потому и предлагают чаще одну клинику, где цена меньше. Ведь страховщик выплачивает стоимость лечения каждого больного.

Какие «подводные камни» корпоративных медстраховок?

— Трудно сказать, потому что договор страхования не согласуют с каждым сотрудником. Может быть ограниченный лимит на поликлинику или на стоматологию. Также может быть включена франшиза на медикаменты, 20% или 50%, т.е. в первом случае клиент оплачивает 20 грн. с каждых 100 грн. стоимости лекарств, во втором — половину.

Может ли самоотверженный боец-трудяга с помощью страхового брокера улучшить условия своей корпоративной медстраховки?

— Нет. Кто платит, тот и музыку заказывает. Если бы он страховался индивидуально, тогда другое дело.

А что выгоднее: корпоративная или индивидуальная медстраховка?

— В индивидуальном страховании вы видите условия страхования и выбираете опции по вашему карману. Это плюс. Минусом является то, что индивидуальный клиент должен пройти медобследование за свой счет перед тем, как ему андеррайтер страховой компании назначит тариф. При корпоративном страховании обследование сотрудников не требуется. А недостаток — все издержки на страхование сотрудников идут из прибыли предприятия. Поэтому этот вид страхования не в почете у работодателей. Наши чиновники боятся, что иначе предприятия начнут экономить на налогах. Это самый сильный тормоз в развитии этого вида страхования.

Мы к вам, профессор

Президент клиники «Борис» Михаил Радуцкий рассказал, почему доктора и страховщики находятся по разные стороны баррикад

Почему докторам иногда приходится спорить со страховым менеджером, доказывая свою правоту в назначениях обследований или медикаментов?

— Если этого не будет, то снизится качество медицинской услуги. В подобных ситуациях мы не союзники со страховой компанией. Нам важно оказать пациенту максимальное количество услуг, чтобы быть уверенными в результате лечения. Страховая компания — ответственно относится к каждой потраченной гривне не дает возможности заниматься гипердиагностикой, гиперлечением. Медицинское учреждение защищает перед страховой компанией интерес пациента, чтобы была действительно оказана необходимая максимально полная медицинская услуга. И я приветствую то, когда с нами спорит страховая компания.

А если в результате такого спора пациент оказывается на хирургическом столе?

— Медицина — самая точная наука после богословия, двух одинаковых пациентов, равно как и двух одинаковых диагнозов не бывает. В тоже время никто не застрахован от недоработки. И если это происходит, то вовсе не потому, что страховая компания решила сэкономить или врач что-то упустил. Страховой компании очень не выгодно, чтобы больной оказался на операционном столе. Ей придется заплатить гораздо больше, чем оплатить терапевтическое лечение.

Иногда застрахованный пациент должен платить из собственного кармана. Почему?

— Некоторые страховые компании предлагают услуги, которые покрываются на 50%. На самом деле это нормальная мировая практика. Когда человек знает, что хотя бы $10 он заплатит сам, то требовательнее относится и к себе и к страховке. Если сам купил страховку, превысил страховой лимит, то на следующий год полис обойдется дороже.

В любой стране мира у страховых полисов существуют исключения. Поверьте, наши страховые компании, борясь за клиента, предпочитают сводить их к минимуму. Хотя это неправильно.  Но такова х борьба за выживание. На западе, например, если пациент не прошел обследование, ему могут отказать в медстраховке.

Существует ли альтернатива медицинскому обслуживанию по страховке?

— Альтернативой можно считать абонементное обслуживание. Например, открыть депозит на определенную сумму в компании, в частности «Борис». Если напрямую заключать договор с клиникой, вы теряете посредника. Но с другой стороны — получаете возможность не согласовывать свои шаги со страховой компанией. Но вряд ли это будет выгоднее, нежели страховка.

Какие случаи страхового мошенничества случались в вашей практике?

— Бывает, например, приводят бабушку и представляют как Иванову Тамару Ивановну, вот ее полис. Но у нас с ведущими страховыми компаниями существует перекрестная база данных. Диспетчер по номеру полиса определяет, например, что застрахованной Ивановой 30 лет, а бабушке — 90. Мы сообщаем страховой компании. Нам оказать услугу и поссориться со страховой компанией — не резон. Мы намного больше заработаем в тандеме от страховой компании, нежели с подобными пациентами-мошенниками. Потому очень скрупулезно относимся к своим партнерам.

У ваших пациентов больше индивидуальных или корпоративных страховок?

— Конечно корпоративных. В основном это белые воротнички, за которых платит предприятие, потому что есть такие условия в контракте. И сказать, что в основной своей массе такие «счастливчики» как-то серьезно воспринимают такой пункт своего контракта, нельзя. Во всем мире выгодно индивидуальное медицинское страхование, а корпоративное — только у нас в стране. У украинцев культура заботиться о здоровье еще крайне низкая. Пока гром не грянет — мужик не перекрестится.