Андреа Раффаседер: основная проблема системы здравоохранения – финансирование

Каковы основные проблемы системы здравоохранения?

Андреа Раффаседер: Основная проблема всегда и везде – это финансирование системы здравоохранения. Население стареет: мы все дольше живем, больше и дольше болеем. При этом мы становимся все более требовательными, а сама медицина – все более технологичной. Технический прогресс – это, конечно, хорошо, но он имеет и обратную сторону – лечение становится все дороже и дороже. Чем больше мы знаем и можем, тем дороже это стоит, и делать дорогостоящую операцию 90-летнему пациенту, в ней нуждающемуся, врачи все равно обязаны. Они не могут сказать, что ему такая операция уже не полагается.

Поэтому задача – организовать работу отрасли достаточно эффективно. Очень важно наличие частного сектора как конкурента сектора государственного. Необходим эффективный менеджмент. Наша компания, например, много лет осуществляет управление Центральной больницей Вены – и это очень серьезный, комплексный объект, требующий глубоких профессиональных знаний, гибкости и т.д. Мы как частная структура можем обеспечить необходимую быстроту реагирования и гибкость во всех сферах управления – от кадровой политики до оптимизации рабочих процессов. Ведь менеджеры коммерческой структуры прекрасно понимают, что несут личную ответственность за успех вверенного им проекта. Что не всегда можно сказать о государственных управленцах.

В Украине пытаются решить проблему финансирования с помощью децентрализации финансирования: обсуждается и частично уже осуществляется передача бюджетов в регионы. Это правильное направление?

Андреа Раффаседер: Австрия как раз сейчас пытается бороться с децентрализацией государственного сектора здравоохранения. Сегодня ответственность за здравоохранение разбита между федеративным правительством и так называемыми землями (аналог областей в Украине). И если вспомнить, что в Австрии всего 8 миллионов жителей, то, на мой взгляд, это просто смешно. Кроме того, есть еще и городские органы здравоохранения. В результате бюджет, который формируется централизованно из страховых взносов населения, тратится раздробленно. Земли, естественно, борются за сохранение существующей системы, не хотят отдавать свои права. Но для меня, например, очевидно, что в случае Австрии гораздо эффективнее было бы иметь центральное управление бюджетом на здравоохранение, а не три категории медучреждений: городские, областные и центральные.

Государственный бюджет на здравоохранение, мне кажется, должен быть единым, а не раздробленным на части: немного на уровне федерации, немного – в регионах, немного – в городах. Это неэффективно, по крайней мере, для такой небольшой страны как Австрия. Что касается Украины, простых и однозначных ответов у меня нет. Необходимо провести подробный серьезный анализ и оценку альтернатив. Для такой большой страны и с учетом значительного разрыва в качестве медицинского обеспечения жителей города и села, некоторая децентрализация как раз представляется мне целесообразной. Однако, на мой взгляд, такая децентрализация возможна лишь в рамках государственного генерального плана, в котором зафиксированы общие принципы и цели медицинского обеспечения, минимальный достаточный уровень предоставляемых медицинских услуг.

Какие дополнительные источники существуют в Австрии, кроме бюджетных, для поддержки государственных лечебных учреждений? Участвуют ли частные инвесторы в реализации каких-то проектов?

Андреа Раффаседер: Да, безусловно, такие схемы есть. Они объединены под общим названием государственно-частное партнерство (ГЧП), но это очень обобщающий термин, который используется для обозначения самых разнообразных схем. Подобные схемы могут работать и в Украине – если государство будет готово дать инвесторам какие-то гарантии и, соответственно, взять на себя определенную ответственность. Ведь по сравнению, например, со строительством автобанов, где можно вернуть инвестиции и заработать прибыль за счет платных дорог, медицина – это, по сути, неприбыльная отрасль, особенно  с учетом той высокой социальной и моральной ответственности, которая ложится за нее на общество. Вернемся к случаю 90-летнего пациента, нуждающегося в дорогостоящей операции, или, например, к необходимости ухода за малообеспеченными больными. Отказать им в помощи мы не имеем права. Поэтому схема должна быть изначально привлекательной для обоих партнеров.

В Австрии чаще всего частный партнер берет на себя финансирование строительства и обслуживание объекта (в наших проектах это чаще всего техническое обслуживание). Сам объект, то есть больница, принадлежит государству или перейдет в собственность государства по окончании срока финансирования. Австрийцы вообще очень довольны государственной медициной и, как правило, особо не стремятся обращаться в частные учреждения. Врачи и средний медперсонал обычно также закреплены за государством, а вот техническое обслуживание, администрирование, управление, - эти вещи возлагаются на частного партнера. Именно использование такой схемы приводит к увеличению эффективности работы медицинского учреждения и одновременно уменьшает нагрузку на бюджет.

Очень часто контракт составлен таким образом, что государство арендует у компании-партнера здание больницы на 15-20 лет со всеми системами жизнеобеспечения, с оборудованием и гарантирует оплату аренды на протяжении нескольких лет. Частный партнер гарантирует, что в больнице все будет работать бесперебойно, оборудование будет в хорошем состоянии. Есть вариант, когда по истечении этого срока больница будет принадлежать государству, тогда в контракте речь может идти не об аренде, а о выкупе акций, который растягивается на много лет. Если же государство не хочет быть владельцем, и законченный объект будет принадлежать частному партнеру, тогда схема строится как-то по-другому.

В Австрии давно существует и успешно работает институт семейных врачей, которые лечат всю семью: и взрослых, и детей. Насколько он эффективен и порекомендовали бы Вы Украине его тоже развивать?

Андреа Раффаседер: Семейный врач - это старая австрийская традиция. У нас нет такого понятия как поликлиники. Есть семейные врачи, которые ведут прием в своих частных кабинетах. Врача можно выбрать самому: ты можешь жить, например, в первом районе, а ходить к врачу, который принимает в седьмом районе. Каждый человек в Австрии имеет специальную электронную карточку, которая дает право на получение консультации любого практикующего семейного врача по всей территории страны. Расплачиваются с врачом также с помощью этой карточки: стоимость консультации покрывает страховая компания. Если есть необходимость, этот врач отправляет тебя дальше – на дополнительные исследования, на консультацию какого-то профильного специалиста. На мой взгляд, наибольшее преимущество подобной системы состоит в том, что врач хорошо знает пациента и его историю болезни (даже семейную историю болезни), а пациент, в свою очередь, доверяет врачу и считает его «своим». Кроме того, есть в этом и определенный момент экономии, поскольку семейный врач является неким «фильтром»: лечением пациента занимается семейный врач, в медицинские учреждения пациенты направляются лишь по необходимости, например, если требуется провести дорогостоящие исследования – компьютерную томографию, МРТ и т.д. Что касается вашей страны, то для Украины такая система вовсе не является новшеством – институт семейных врачей существовал еще в царские времена. Однако, за многие годы советской власти люди настолько привыкли к поликлиникам и больницам, что для того, чтобы вернуть врачей в предпринимательское русло (ведь в системе семейных врачей каждый из них открывает частную практику) и наладить доверительные отношения между врачом и пациентом, потребуется огромное количество времени и усилий. На мой взгляд, гораздо быстрее и эффективнее развивать уже существующую систему поликлиник. Необходимо закрепить за поликлиниками некоторые функции семейных врачей, например, выезд на дом медсестер для послеоперационного ухода за пациентом или возможность произвольно выбрать в поликлинике лечащего врача и закрепиться за ним. В этом случае по прошествии некоторого времени такой врач вполне может стать немного «своим», «семейным», как в нашей, австрийской системе.

Андреа, Ваша компания специализируется на медицинском менеджменте, инжиниринге и консалтинге. В Украине это пока не очень понятные категории. Как вы считаете, будет ли у нас востребован медицинский консалтинг?

Андреа Раффаседер: Думаю, да. Мы наблюдаем эту тенденцию на мировом рынке. В Украине я пока этого не замечала, но в России, например, ситуация меняется. К нам начинают обращаться за советом на подготовительной стадии – до того, как сформированы стратегические планы и приняты решения. Все зависит от подхода клиента, от его стратегии. Есть такие, которые заказывают все отдельно, у разных поставщиков. И как, спрашивается, можно оптимизировать весь жизненный цикл медучреждения, если его проектировал архитектор, который изначально не понимал всех тонкостей невероятно сложных процессов функционирования больницы?! Если не было эксперта, который мог бы проверить предлагаемый список оборудования на предмет его «технологичности», если некому было поставить под вопрос оптимальность спецификации? Ведь выбранное заказчиком оборудование может не соответствовать стоящим перед данным медицинским учреждением задачам: быть или устаревшим, или слишком «навороченным» и, соответственно, очень дорогим. И, что касается особенно второго случая, заказчику  никогда не понять, стоит ли тратить на оборудование столько денег, если консультироваться он будет только с теми, кто хочет ему это свое оборудование продать. В случае, когда тендер на поставку оборудования проводится между несколькими поставщиками, часто бывает трудно определить, оборудование какого поставщика наилучшим образом подходит для решения задач данного учреждения. Ведь дело не только в цене: необходимо учитывать и такие факторы как «технологичность» оборудования – есть такое понятие как «fit for use» («не слишком, но и не мало»), долговечность, стоимость обслуживания и комплектующих и т.д.

Если же клиент не стремится к оптимизации лечебного и других процессов в медицинском учреждении, не заинтересован в такого рода экспертной поддержке, и проводит чисто ценовой тендер, то роли в проекте для нас нет, и в таких заказах мы не заинтересованы.

Наверное, когда нашим клиникам будет важно получить международную сертификацию, возрастет и востребованность медицинского консалтинга…  Вы говорили, что знаете в России и в Украине очень сильных главврачей, которые являются хорошими управленцами. А в принципе менеджер в медицине – это медик, или нет? Кто возглавляет ваши проекты?

Андреа Раффаседер: Да, я говорила о том, что среди ваших главврачей есть хорошие хозяйственники… Но это, скорее, счастливая случайность, исключение из правила… Заключив контракт на управление клиникой, мы ставим во главе проекта команду минимум из четырех человек. В нее, естественно, входит главврач, в ведении которого находится лечебный процесс, руководитель, отвечающий за уход за пациентами - что-то типа главной медсестры в украинской схеме. Есть еще административный (коммерческий) директор и технический директор, который отвечает за функционирование всех систем больницы, за здание, оборудование и т.д. Эти четыре позиции равны. Один из членов команды является при этом генеральным директором, но это не врач. Обычно эту позицию занимает административный (коммерческий) директор.

Мы знаем, что единственный проект VAMED по госпитальному менеджменту в странах бывшего СССР – это управление центром матери и ребенка в Астане. Расскажите подробнее об этом проекте. Трудно ли там работать австрийской компании?

Андреа Раффаседер: Прежде чем говорить об этом проекте, хочу уточнить, что он уже не единственный, хотя и остается самым крупным. За последние несколько месяцев мы провели тренинги для российских врачей, ответственных за медицинское обеспечение лыжных гонок в Сочи. Также мы разработали мастерплан и концепцию управления для реабилитационных центров в Центральной России для частного инвестора.

Что же касается Казахстана, то да, работать там поначалу было достаточно сложно. Но, тем не менее, это перспективная сфера, и она будет развиваться. В Астане ряд клиник был в свое время выведен из подчинения министерству и объединен в медицинский холдинг. То есть была создана отдельная структура, которая принадлежит государству, но работает в соответствии с несколько иными экономическо-хозяйственными принципами, что и позволило подписать с нами контракт. И хотя трудности у нас были, особенно в начале, все равно мы достигли успеха. В прошлом году, например, мы получили награду ВОЗ – за существенный прогресс в снижении детской смертности (а для региона это серьезная проблема). A в конце года наша клиника стала первой государственной клиникой на территории бывшего Союза, которая получила международную аккредитацию JCI (Joint Commission International) – очень престижный и серьезный сертификат. Кроме нас, в бывшем Союзе такой сертификат выдан только одной частной клинике в Москве осенью прошлого года.